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La vaccinazione antitetanica è sicuramente la più dibattuta tra le tante che oggi vengono proposte perché, anche per molti genitori che rifiutano con risolutezza tutti gli altri vaccini, quello antitetanico suscita sicuramente ancora molti dubbi e perplessità.

La malattia tetanica ha delle particolarità che la rendono unica tra tutte le malattie infettive. Ad esempio, forse non tutti sanno che:

  • Il bacillo del tetano vive come innocuo commensale nel tratto intestinale di molti animali e anche dell’uomo stesso. Qualsiasi persona sana potrebbe albergare il bacillo del tetano nel suo intestino.
  • Le spore tetaniche sopravvivono nel nostro corpo per mesi o anni senza germinare: la loro sopravvivenza, germinazione o eliminazione dipendono dalla forza del nostro sistema immunitario.
  • Il bacillo del tetano non è un germe di per se stesso pericoloso, ma è pericolosa la tossina che produce e che non viene prodotta in presenza di ossigeno. Ecco perché la prima terapia antitetanica è il corretto trattamento delle ferite.
  • Il rischio del tetano avviene principalmente in caso di ferite profonde con presenza al loro interno di un corpo estraneo o di terra, specialmente in presenza di necrosi tessutale, cioè quando una scarsa pulizia si associa a una ridotta vascolarizzazione e ossigenazione della zona.
  • Oggi, nel nostro Paese, il tetano non colpisce i bambini, ma quasi esclusivamente gli adulti e gli anziani.
  • Il tetano è più frequente nei soggetti non vaccinati, ma può colpire anche persone completamente immunizzate dalla vaccinazione.
  • Il calo della malattia tetanica avvenuto in questi ultimi decenni non pare essere stato influenzato molto dal vaccino, ma specialmente dalle migliorate condizioni igienico-sanitarie della popolazione e dai più efficaci interventi di pronto soccorso in caso di ferite a rischio.
  • La letteratura scientifica fornisce molti dati sulla presenza di un’adeguata immunità naturale contro il tetano; cioè molti soggetti, anche bambini piccoli, presentano una quantità protettiva di anticorpi antitetanici pur non essendo mai stati vaccinati.
  • Prima di una vaccinazione antitetanica, allo scopo di evitare i gravi pericoli dell’iperimmunizzazione che apre la strada ad una moltitudine di danni da vaccino antitetanico, si consiglia il dosaggio degli anticorpi plasmatici contro il tetano.
  • Il nostro Ministero della Salute ha stabilito che va considerato come protettivo un tasso plasmatico dieci volte maggiore a quello proposto dagli studi scientifici internazionali [superiore a 0,1 UI/ml invece di 0,01 UI/ml], in questo modo risultano non protetti anche molti soggetti adeguatamente protetti.
  • La scheda vaccinale proposta non considera la vaccinazione neonatale, troppo pericolosa e del tutto inutile a quell’età, ma consiglia invece di iniziare ad una età maggiore che va scelta di volta in volta e che dipende dalle condizioni immunitarie e ambientali del soggetto considerato a rischio di tetano, effettuando poi richiami pluridecennali con verifiche ogni 10 anni dei tassi plasmatici per accertarsi che la copertura anticorpale resti adeguata.
  • Dato che il tetano non è una malattia infettiva trasmissibile, il raggiungimento di coperture vaccinali elevate in età pediatrica non consente di ottenere un effetto di protezione indiretta.
  • La diffusione ubiquitaria delle spore tetaniche rende inoltre praticamente impossibile l’eradicazione della malattia.
  • Il bacillo del tetano è un organismo non invasivo: la sua patogenicità è legata alla tossina, la cui sintesi è controllata da un plasmide.
  • La forma vegetativa è facilmente uccisa dagli antibiotici, dal calore e dai comuni disinfettanti.

La contaminazione delle ferite con le spore del tetano avviene abbastanza di frequente, ma la germinazione e la produzione di tossina avvengono solo di rado, quando vi è un basso potenziale di ossidazione, come avviene nelle ferite profonde, in quelle con margini devitalizzati, con corpi estranei trattenuti o con infezioni attive.

Le spore penetrano per lo più attraverso una lesione, anche impercettibile, o un’iniezione o comunque una soluzione di continuo della cute delle mani o dei piedi o delle gambe. Sono le ferite profonde, con margini lacero-contusi, sporche di terriccio, quelle che più facilmente sono collegate al tetano. Ma va anche ricordato che il tetano può anche essere postchirurgico [catcut infetto] oppure insorgere in seguito a ustioni, congelamento, ulcere croniche alle gambe, otite media, infezioni dentali, aborto o parto condotti con ferri chirurgici non adeguatamente trattati. A volte [10-20% dei casi] non si ritrova né una storia di lesione, né una lesione in atto.

Negli ultimi anni sono stati descritti cluster di tetano [Regno Unito e Olanda] fra gruppi di tossicodipendenti: la messa in commercio di droga contaminata è sembrata la spiegazione più semplice, ma è anche stata ipotizzata la possibilità che la spora del tetano si trovasse disseminata sulla cute o negli strumenti usati per la somministrazione delle droghe [Rif. 1 ; Rif. 2 ; Rif. 3]

Perché la spora possa passare alla forma vegetativa è necessario obbligatoriamente che l’ambiente sia povero di ossigeno. Le spore possono sopravvivere nell’organismo umano per mesi o anni [come nel caso del tetano post-chirurgico].

L’infezione da Clostridium tetani è sempre localizzata: la tossina, tramite i linfociti, penetra nel torrente circolatorio e si diffonde rapidamente per via linfatica ed ematica, ma non supera la barriera ematoencefalica. La tossina entra nel sistema nervoso solo attraverso i nervi periferici.

A differenza di altri Clostridi, il Clostridium tetani non invade i tessuti; agisce solo attraverso le sue tossine. Produce due esotossine:

  1. un’emolisina [tetanolisina] che ha scarsa importanza clinica;
  2. la tetanospasmina [o tossina del tetano], una proteina di basso peso molecolare, unica responsabile delle manifestazioni. Tutti i ceppi di tetano producono la stessa tetanospasmina, la cui sintesi è codificata in un plasmide, presente in tutti i ceppi tossigenici. Questa tossina è la seconda sostanza più velenosa al mondo, superata come potenza soltanto dalla tossina botulinica, con la quale ha molti collegamenti strutturali.

La dose letale per l’uomo è di 2,5 ng/kg di peso per il paziente ed è stata confermata da un famoso incidente avvenuto in Ungheria negli anni ’50, quando – fate attenzione al concetto !!! – vennero somministrate a 21 bambini immunoglobuline antipertosse, contaminate fortemente con la tossina tetanica.

La tetanospasmina agisce in periferia, diffondendo nel muscolo, regionalmente più vicino, fino alla placca motrice, dove si lega ai gangliosidi della terminazione nervosa e risale in via retrograda il nervo, con trasporto neuronale intrassonico, fino al midollo, con una velocità di 250 millimetri al giorno; essa agisce centralmente a livello delle corna anteriori del midollo, nel tronco del cervello, disinibisce l’arco riflesso, per cui un minimo stimolo periferico si ripercuote in uno spasmo sia dei muscoli agonisti, sia degli antagonisti: questa attività viene attuata mediante il blocco della liberazione nei neurotrasmettitori inibitori, cioè di glicina e acido γ-aminobutirrico [GABA]. Inoltre, come la tossina botulinica, la tetanospasmina blocca la liberazione di altri neurotrasmettitori, producendo stanchezza o paralisi.

Poiché la velocità di trasporto neuronale è uguale per tutti i nervi, ne consegue che i nervi più corti sono percorsi più velocemente di quelli più lunghi, nella corsa della tossina verso i centri del midollo e del tronco.

La segregazione della tossina all’interno del nervo spiega sia la modalità della sua progressione, sia l’assoluta insensibilità alla quantità di antitossina tetanica presente nella circolazione, avallando concretamente l’ipotesi della inutilità della vaccinazione antitetanica. Infatti, una volta che la tossina si è combinata in modo molto stretto con il sistema nervoso, l’antitossina non riesce a staccarla e permane controversa la sua azione contro la tossina in circolo.

Tutti gli effetti della tossina tetanica sono completamente reversibili, per cui nelle persone che guariscono dalla malattia non rimane alcun reliquato.

Il vaccino

Il vaccino contro il tetano viene preparato a partire dalla tossina tetanica, trattata con il formolo e sottoposta successivamente a purificazione e ultrafiltrazione. Si ottiene in tal modo un prodotto [denominato anatossina o tossoide, secondo la nomenclatura anglosassone] di estrema purezza. L’anatossina tetanica dovrebbe quindi presentarsi libera da materiali con caratteristiche antigeniche non utili ai fini dell’immunizzazione, provenienti dal terreno di coltura e dallo stesso metabolismo batterico. Pertanto, si ipotizza che in tal modo sono ridotte al minimo le reazioni da ipersensibilità, una volta così frequenti.

Il successivo adsorbimento su molecole di fosfato o di idrossido di alluminio viene fatto allo scopo di potenziare l’azione immunizzante dell’anatossina, con tutti i rischi che connessi all’uso di tali sali.

Da ricordare che, per esigenze di produzione, l’anatossina tetanica viene anche utilizzata come proteina di trasporto per alcuni antigeni polisaccaridici utilizzati in altri vaccini, come il polisaccaride del meningococco C e il polisaccaride dell’Haemophilus influenzae tipo b.

Per molti anni è stato discusso sulla quantità di anatossina tetanica da utilizzare per l’immunizzazione; nel 1979 l’OMS ha contribuito a standardizzare il contenuto dell’anatossina nelle diverse preparazioni, utilizzando prove biologiche nei topi in confronto a una preparazione standard. La concentrazione di anatossina venne calcolata in Unità Internazionali Immunizzanti [IU oppure UI]: fino al 1982 la dose per l’uomo venne calcolata essere in 30 UI, ma dopo quell’anno fu portata a 40 UI.

Negli Stati Uniti non è stata adottata la valutazione in UI, perché la prova biologica nei topi non viene ritenuta costantemente valida.

Nel nostro Paese la vaccinazione contro il tetano è stata resa obbligatoria per i militari dal 1938 e dal 1963 per i bambini nel secondo anno di vita.; successivamente è stata estesa ai bambini del primo anno di vita, insieme a quella contro la difterite, con una legge del 1966 [Legge 5 marzo 1963 n. 292 e DPR 7 settembre 1965 n. 1301].

La vaccinazione viene eseguita con vaccino combinato DT o DTP [DTPa] secondo la Legge 166/1981 e Circolare 9 agosto 1982 n. 52 che ha modificato le precedenti disposizioni legislative.

Il DM 7 aprile 1999 e i vari Calendari nazionali delle vaccinazioni promossi dal 2005 in poi hanno infine stebilito l’uso di 3 dosi di anatossina tetanica nel primo anno di vita.

Con il DPR 7 novembre 2001 n. 464 viene “raccomandata” una quarta dose di vaccino antitetanico combinato DTPa dopo 4-5 anni dall’ultima dose del ciclo primario, e nello stesso DPR viene indicato che i successivi richiami sono “raccomandati” a intervalli di 10 anni.

In Italia il vaccino contro il tetano si trova in commercio da solo [T], combinato con il vaccino difterico [DT], combinato con il vaccino contro la difterite e la pertosse acellulare [DTPa], e nel tanto contestato vaccino esavalente.

Sia il DTPa, sia il DT, e i vaccini  combinati contenenti l’anatossina tetanica vanno conservati continuativamente a 2-8 °C. Il vaccino può stare al massimo 4 giorni fuori dalla refrigerazione. Il congelamento riduce la potenza della componente tetanica.

combinazioni vaccini tetano
Combinazioni di vaccini contro il Tetano. Per i foglietti illustrativi consultare la pagina dedicata http://autismovaccini.org/foglietti-illustrativi/

Reazioni e complicazioni

L’incidenza e la gravità delle reazioni collaterali spiacevoli, dopo la somministrazione di anatossina tetanica possono essere influenzate da vari fattori:

  • soprattutto dal numero delle dosi precedenti
  • dalla quantità di anatossina
  • dalla via di inoculazione
  • dalla presenza di adiuvanti
  • dalla presenza o meno di altri antigeni nella preparazione

Nell’adulto è stato trovato un rischio aumentato [di 5-10 volte in confronto alla popolazione in generale] fra vaccino contro il tetano e neurite brachiale. La neurite brachiale viene considerata attribuibile al vaccino quando compare entro 28 giorni dalla somministrazione.

La sindrome da antifosfolipidi [APS], nota anche come sindrome di Hughes, è una malattia autoimmune sistemica, caratterizzata dalla presenza nel siero di anticorpi antifosfolipidi [aPL] in pazienti soggetti ad eventi trombotici e/o ricorrenti complicazioni durante la gravidanza. Il vaccino antitetanico provoca questa sindrome autoimmune che può attaccare qualsiasi parte del corpo, anche se è meglio nota per causare eventi trombotici, eventi cardiaci e complicazioni durante la gravidanza fino all’aborto. Malgrado ciò, sentirete spesso propagandare l’indicazione di vaccinare le donne in gravidanza in quei Paesi dove sussiste il rischio di tetano neonatale, tutt’altro che accompagnata dall’indicazione di favorire un’adeguata preparazione delle ostetriche sulle tecniche di sterilizzazione.

Viene anche ipotizzata una relazione fra somministrazione di anatossina e Sindrome di Guillain-Barré. La Sindrome di Guillain-Barré dopo vaccinazione contro il tetano si manifesta unicamente nell’adulto. Nel bambino può insorgere dopo vaccinazione DTPa e, come al solito, viene ritenuta di nessuna rilevanza per la salute pubblica; però per i genitori del bambino interessato la questione è ben differente.

Esiste spesso una risposta in IgE alla somministrazione di anatossina tetanica, soprattutto quando il vaccino è adiuvato con sali di alluminio.

In uno studio con gli ultrasuoni, relativamente recente, il fenomeno della tumefazione della sede d’iniezione [che può estendersi fino al rigonfiamento dell’intero arto] è stato studiato in 12 bambini di 4-6 anni, in occasione dell’ultima dose di vaccino DTPa [Difterite, Tetano, Pertosse acellulare]: è stato osservato che la tumefazione è a carico sia del tessuto sottocutaneo, che della massa muscolare dell’arto interessato, esteso al di là dell’arrossamento e della tumefazione, rilevabile all’ispezione. L’espansione del sottocutaneo e del tessuto muscolare andò dal 11% al 281%, rispetto all’altro arto.

La tumefazione dell’arto è più frequente dopo la vaccinazione con i vaccini DTP [Difterite, Tetano, Pertosse] e DTPa [Difterite, Tetano, Pertosse acellulare] alla terza/quarta dose.

Gran parte dei casi di sindrome della gamba macchiata sono legati alla vaccinazione, entro 48 ore dall’imunizzazione: in circa la metà dei casi la colorazione compare dopo la vaccinazione DTP-IPV-Hib [Difterite, Tetano, Pertosse, Polio inattivato, Haemophilus Influenzae tipo B]. Frequente l’associazione col pianto intenso ed inconsolabile.

Molti studi hanno trovato una analogia fra livelli di antitossina circolante e grado di reazoini locali. Queste reazioni intense avvengono a distanza di 2-8 ore dall’iniezione soprattutto in quei soggetti a cui siano stati praticati molti richiami e che abbiano in circolo elevatissimi livelli di antitossina [fino a 160 UI/ml].

Sono stati riportati casi di trisma con esito favorevole, in bambini vaccinati, per l’intervento di cause non identificate fino ad oggi.

Si pensa altresì che anticorpi preformati producano complessi con l’anatossina, che si depositano sulla cute inducendo una reazione da ipersensibilità di tipo III [reazione di Arthus]: è questa la ragione per cui vengono scoraggiati troppi richiami di anatossina tetanica [non oltre 5, prima dei 7 anni]. Pertanto, se un paziente che necessita di un richiamo per il tetano, ha una storia di gravi reazioni locali, tipo Arthus, non gli deve essere somministrata nessuna dose, finché non siano passati almeno 10 anni dall’ultima vaccinazione.

Anche l’encefalomielite acuta disseminata [ADEM] può insorgere dopo una vaccinazione: si tratta di una malattia infiammatoria demielinizzante del sistema nervoso centrale. Nei tre quarti dei casi la malattia insorge dopo vaccinazione o infezione sovrapponibile ad essa. Essa può insorgere dopo la somministrazione di diversi vaccini, come rabbia, difterite, tetano, polio, vaiolo, morbillo, parotite, rosolia, encefalite giapponese, pertosse, influenza, epatite B. La Brighton Collaboration ha preparato la definizione e ha stabilito le linee guida.

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