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Il vaccino contro la varicella sarà introdotto universalmente in tutte le Regioni dal 2015; attualmente fa parte dei programmi vaccinali pilota di Basilicata, Calabria, P.A Bolzano, Puglia, Sardegna, Sicilia, Toscana e Veneto, ma cosa sappiamo realmente di questo vaccino?

Il vaccino contro la varicella è stato messo a punto, più di 40 anni fa [1970], in Giappone da Takahashi, un vaccino vivo attenuato a partire dal ceppo selvaggio Oka, propagato e attenuato in fibroblasti di polmone di embrione umano, fibroblasti embrionali di cavia e colture di cellule diploidi umane WI-38.

Con la sigla PUVV [Process Upgrade Varicella Vaccine] viene indicato il processo di attenuazione del virus e con un numero [P31 o P32 a seconda dei casi che si tratti del vecchio o del nuovo vaccino] si indicano i passaggi per diminuirne la virulenza.

Il ceppo del virus varicella zoster [VVZ], usato per la preparazione del vaccino, venne isolato dalle vescicole di un bambino di 3 anni [la cui famiglia si chiamava Oka] che aveva avuto una tipica varicella e che era assolutamente sano per altri versi. Il ceppo Oka è l’unico ceppo che venga usato oggi correntemente nel mondo.

Il ceppo vaccinale possiede alcune caratteristiche biofisiche che lo differenziano dal ceppo selvaggio:

  • ha una scarsa crescita negli espianti di cure del topo
  • è poco sensibile alla temperatura di 39 °C
  • è più infettivo [da 10 a 50 volte] nei fibroblasti di embrione di cavia
  • il profilo dei frammenti di DNA è diverso

E’ ormai fuori di dubbio che il ceppo Oka, come il virus selvaggio, può diventare latente nei gangli sensitivi dell’ospite, permettendo la comparsa a distanza di tempo di Herpes Zoster, a seguito di riattivazione endogena. Inoltre, le evidenze confermano in modo convincente una relazione causale tra il vaccino e alcuni effetti collaterali:

  • infezione diffusa dal virus zoster della varicella senza coinvolgimento di altri organi
  • infezione diffusa dal virus zoster della varicella con conseguenti polmoniti, meningiti o epatiti
  • riattivazione del virus modificato senza coinvolgimento di altri organi
  • riattivazione del virus modificato con conseguenti meningiti e encefaliti
  • anafilassi

Varicella_monoIn Italia abbiamo in commercio due vaccini monocomponente contro la varicella.

Il vaccino della GlaxoSmithKline Varilrix e il vaccino della Sanofi Pasteur MSD Varivax.

Poiché la differenziazione genetica dei due ceppi di vaccino può essere utile per distinguere il ceppo isolato in un determinato paziente, è stato identificato il genoma completo del VVZ del Varilrix e del Varivax.

Questi vaccini non contengono proteine dell’uovo, al contrario dei vaccini tetravalenti, né sostanze batteriostatiche  [Thimerosal].

 

Varicella_tetraEsistono poi in commercio in Italia, e nel mondo, due vaccini tetravalenti MPRV [contro morbillo, parotite, rosolia e varicella]: il ProQuad della Sanofi Pasteur MSD e il Priorix Tetra della GlaxoSmithKline.

Nel vaccino antivaricella monocomponente sono presenti almeno 1350 PFU [unità formanti placca di VVZ] cioè una dose inferiore a quella presente nel vaccino tetravalente MPRV nel quale sono presenti circa 10.000 PFU. In sostanza, maggiore è la quantità di PFU e maggiori saranno le possibilità di danno e ancora oggi non sono disponibili risposte sicure riguardo l’esistenza di un rapporto diretto fra numero di PFU ed efficacia del vaccino.

Per meglio comprendere la confusione e la mancanza di certezza che regna in campo vaccinale, inizialmente il vaccino ProQuad è stato raccomandato rispetto all’utilizzo del vaccino trivalente MPR e del vaccino contro la varicella separati; tuttavia il 27 febbraio 2008, l’Advisory Committee on Immunization Practice [ACIP], considerato il rischio di convulsioni febbrili nei bambini di 12-23 mesi, dopo la somministrazione del vaccino combinato MPRV, ha ritirato la preferenza per la somministrazione del tetravalente e ha consigliato di usare indifferentemente il vaccino MPRV o MPR o V separatamente [CDC 2008].

Successivamente [CDC 2010] viene consigliato di usare separatamente il vaccino contro la varicella e l’MPR alla prima somministrazione e di usare il vaccino tetravalente MPRV alla seconda dose.

Infine, secondo i dati raccolti in Veneto dal Canale Verde,  istituito dalla Regione Veneto nel 1993 presso l’Unità di Immunologia dell’Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata di Verona con sede presso il Policlinico di Verona, dopo aver usato per vari anni il vaccino MPRV della GlaxoSmithKline [Priorix Tetra], l’incidenza delle convulsioni febbrili è risultata di circa tre-quattro attacchi su 10.000 vaccinazioni.

A novembre 2011, è stata richiamata l’attenzione oltre il livello di guardia da parte del Working Group Pediatrico dell’AIFA il quale ha provveduto ad analizzare i dati. E’ stato stimato che nei bambini tra 12-23 mesi di età si hanno da 7 a 9 casi di convulsioni febbrili ogni 10.000 bambini vaccinati con vaccino tetravalente [Morbillo Parotite Rosolia Varicella] e 3-4 casi ogni 10.000 bambini vaccinati con il vaccino trivalente [Morbillo Parotite Rosolia] e il vaccino monovalente Varicella somministrati separatamente. In pratica, non solo è atteso un caso in più di convulsione febbrile ogni 2300-2600 bambini vaccinati dopo vaccinazione con MPRV rispetto alla somministrazione separata di MPR e V, ma viene confermato indirettamente che il vaccino trivalente MPR prosegue ad essere insicuro.

Durante la raccolta delle notifiche annuali degli eventi avversi presso il VAERS degli Stati Uniti sono stati riportati 60 decessi dopo vaccinazione contro la varicella, di cui 23 hanno fatto seguito alla somministrazione del vaccino monocomponente. La mediana dell’intervallo fra la vaccinazione e il decesso è stato di 9 giorni. Gli eventi fatali più comuni sono stati la setticemia e l’insufficienza multiorgano [11 su 60], in soggetti con anomalie congenite e disordini del sistema immunitario, e 10 eventi sono stati riconosciuti come “morte in culla”. Sono stati riportati anche casi di meningite, herpes zooster e reazioni anafilattiche.

Controindicazioni e precauzioni

Malattie intercorrenti

Come per tutti i vaccini, anche quello della varicella non deve essere somministrato a persone con malattia di entità moderata o grave, con o senza febbre.

Pazienti immunocompromessi

Il vaccino antivaricella è controindicato con immunodeficienze legate ai linfociti T, come leucemia, linfoma, altre neoplasie maligne che interessano midollo osseo o il sistema linfatico o in soggetti con immunodeficienze congenite dei linfociti T.  Prima di vaccinare, bisogna escludere qualsiasi storia familiare di immunodeficienza ereditaria.

Leucemia linfocitica acuta

Prima della registrazione del vaccino negli Stati Uniti nel 1995, molti bambini leucemici potevano essere contagiati. Per proteggerli fu avviato uno studio sperimentale ora concluso. Considerando la variabilità degli schemi di chemioterapia e la naturale diminuzione di incidenza della malattia, questi bambini non devono essere vaccinati di routine. In casi estremi è consentita la vaccinazione da parte di personale sanitario esperto, in ambiente ospedaliero, disponendo della terapia antivirale specifica per la gestione delle complicanze.

Tutti i vaccini a virus vivi attenutati sono sospesi per tre mesi dopo l’interruzione di una chemioterapia. E la ripresa funzionale immunitaria dipende dallo schema seguito, dalla radioterapia, dalla malattia di base e da altri fattori. Pertanto, contrariamente a quanto viene dichiarato da taluni canali pseudo-ufficiali, non è possibile arrivare ad una chiara raccomandazione sull’intervento da osservare per somministrare in sicurezza un vaccino a virus vivo attenuato.

Infezione da HIV

Molto colpevolmente non è contemplato uno screening di routine per HIV prima della vaccinazione per varicella. Infatti, nel considerare rischi e vantaggi, la vaccinazione non può essere eseguita in bambini con percentuale di linfociti T inferiore o uguale al 15%.

Bambini in trattamento steroideo

Il vaccino per la varicella non deve essere somministrato a persone in terapia con steroidi ad alte dosi per via sistemica [2 mg/kg/die o più prednisone o un suo equivalente o 20 mg/die di prednisone] per 14 giorni o più. Se questo trattamento è stato eseguito per 14 giorni o più bisogna attendere almeno un mese tra l’interruzione della terapia e la vaccinazione. E’ da valutare caso per caso qualora il trattamento steroideo sia somministrato per via inalatoria, nasale o topica.

Familiari potenziali contatti di soggetti immunocompromessi

La trasmissione del VZV vaccinale da una persona sana è stata documentata in 5 casi con 6 casi secondari. Anche in famiglie con soggetti immunocompromessi, come quelli con infezione da HIV, non sono necessarie precauzioni dopo la vaccinazione di un bambino sano nel quale l’esantema non si sviluppa. I soggetti che sviluppano un esantema post vaccinale devono evitare il contatto con il familiare immunocompromesso suscettibile per durata dell’esantema.

Gravidanza e allattamento

Il vaccino per la varicella non deve essere somministrato a una donna gravida, dato che non ne sono noti gli effetti sul feto, anche se in casi di somministrazione accidentale non si sono verificati effetti malformativi. Se si vaccinano ragazze puberi, esse devono evitare gravidanze nel mese successivo. La presenza di una donna gravida in famiglia non controindica la vaccinazione di un bambino a meno che non vi sia una storia di immunodeficienza tale da far scaturire il dubbio di uno sviluppo certo di esantema post vaccinale. Il virus vaccinale non viene escreto nel latte e altrettanto vale per gli eventuali anticorpi sviluppatesi.

Immunoglobuline

Non si conosce se le immunoglobuline possono interferire con la risposta immunitaria alla vaccinazione, mentre ciò può avvenire per altri virus vivi attenuati come il morbillo. Mancando ulteriori dati, il vaccino contro la varicella non deve essere somministrato dopo trattamento con qualsiasi forma di immunoglobuline o altri emoderivati. Inoltre le immunoglobuline non devono essere somministrate per almeno 2 settimane dalla vaccinazione.

Silicilati

In questo caso è molto buffo l’atteggiamento dei cosiddetti canali sanitari ufficiali. Da un lato c’è una nota nostrana Federazione di Pediatri che ci conforta sul fatto che non esiste alcun rischio di sviluppare la sindrome di Reye, dopo la vaccinazione contro la varicella, anche in soggetti che avevano assunto acido-acetilslicilico. Dall’altro lato c’è la American Academy of Pediatrics che riporta la mancanza di dati certi in merito alla somministrazione di salicilati, dopo la vaccinazione contro la varicella, come fattore causale nell’insorgenza della sindrome di Reye.

E’ pur vero che nessun caso è stato denunciato ma il produttore del vaccino raccomanda di non somministrare salicilati almeno per 6 settimane dopo la vaccinazione, per l’associazione fra questi farmaci, sindrome di Reye e varicella naturale.

Allergia ai componenti del vaccino

Il vaccino per la varicella non deve essere somministrato a soggetti che hanno avuto reazioni di tipo anafilattico a componenti del vaccino, come gelatina idrolizzata e neomicina. La maggior parte delle persone allergiche alla neomicina sviluppa dermatiti da contatto. Come abbiamo già riportato, il vaccino monovalente non contiene conservanti o proteine dell’uovo, ma le componenti parotite e morbillo nel vaccino tetravalente MMRV sono prodotte in colture di embrioni di pollo e possono contenere tracce significative di proteine a reazione crociata con quelle delle uova. Pertanto, i bambini con allergia all’uovo devono essere sottoposti a testi preliminare prima di essere vaccinati.

Particolare da non sottovalutare

Per il vaccino tetravalente MPRV si devono tenere in considerazione anche tutte le specifiche reazioni avverse descritte alla pagina dedicata al Morbillo, alla Parotite ed alla Rosolia. Infatti,  in caso di complicazioni non è possibile stabilire con certezza quale componente del vaccino ne sia responsabile.

 

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